Nguyên tắc sử dụng huyết thanh
Đối tượng
Huyết thanh được sử dụng nhiều nhất để chữa và dự phòng các bệnh nhiễm trùng. Ngoài ra nó còn được sử dụng cho một số mục đích khác như điều trị thiếu hụt miễn dịch, dị ứng và dự phòng bệnh tan máu sơ sinh.Trong chữa và dự phòng bệnh nhiễm trùng: huyết thanh chỉ có hiệu lực với những bệnh mà cơ chế bảo vệ chủ yếu nhờmiễn dịch dịch thể. Kinh điển nhất là huyết thanh kháng uốn ván (SAT) và huyết thanh kháng bạch hầu (SAD). Huyết thanh kháng ho gà, kháng sởi được tiêm cho trẻ chưa được tiêm chủng có tiếp xúc vớibệnh nhân. Huyết thanh kháng dại được tiêm cho những người bị chó dại hoặc nghi dại cắn vớivết thương nặng hoặc gần đầu. Ngoài ra còn có các huyết thanh kháng virus viêm gan, virus quai bị, rubêon. Globulin miễn dịch còn được tiêm cho những bệnh nhân viêm đườnghô hấp tái phát nhiều lần.
Huyết thanh người bình thường được tiêm cho trẻ bị thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh. Một số công trình nghiên cứu cho thấy rằng globulin miễn dịch có tác dụng điều trị dị ứng.
Việc sử dụng globulin miễn dịch kháng D cho người mẹ có nhóm máu Rh (-) mới sinh con Rh (+) có tác dụng ngăn cản sự hình thành kháng thể kháng Rh và do đó tránh được nguy cơ tan máu sơ sinh cho đứa trẻ sau. Cơ chế của hiện tượng này là globulin miễn dịch kháng D sẽ phá huỷ các hồng cầu Rh (+) của đứa trẻ xâm nhập vào dòng tuần hoàn của người mẹ khi sinh, do đó việc tiêm globulin kháng D chỉ có hiệu quả trong thời gian 72 giờ sau khi sinh.
Liều lượng
Liều lượng huyết thanh sử dụng tuỳ thuộc vào tuổi và cân nặng của bệnh nhân, trung bình từ 0,1 đến 1 ml/kg cân nặng tuỳ theo loại huyết thanh và mục đích sử dụng. Huyết thanh kháng uốn ván được tính theo đơn vị, trung bình là 250 đơn vị cho một trường hợp. Nếu vết thương quá bẩn hoặc tiêm chậm sau 24 giò thì liều lượng phải tăng gấp đôi.
Đường đưa huyết thanh vào cơ thể
Huyết thanh thường được đưa vào cơ thể bằng đườngtiêm bắp. Đối vớinhững loại huyết thanh đã được tinh chế đạt tiêu chuẩn cao, có thể tiêm tĩnh mạch nhưng cũng rất nên hạn chế. Tuyệt đối không tiêm tĩnh mạch những huyết thanh có nguồn gốc từ động vật.
Để phòng phản ứng
Cần phải thực hiện tốt các việc sau:
Hỏi xem bệnh nhân đã được tiêm huyết thanh lần nào chưa. Rất thận trọng khi phải chỉ định tiêm huyết thanh lần thứ hai vì tỷ lệ phản ứng cao hơn nhiều so với lần thứ nhất.
Làm phản ứng thoát mẫn (phản ứng Besredka) trước khi tiêm: pha loãng huyết thanh 10 lần bằng dung dịch NaCl 0,85%, tiêm trong da 0,1 ml.
Sau 30 phút, nếu nơi tiêm không mẩn đỏ thì có thể tiêm huyết thanh. Nếu nơi tiêm mẩn đỏ, nói chung không nên tiêm, trừ khi tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc của ở bệnh nhân đòi hỏi bắt buộc phải tiêm. Trong trường hợp đó, cần chia nhỏ tổng liều để tiêm dần, cách nhau 20 đến 30 phút.
Trong quá trình tiêm truyền huyết thanh phải theo dõi liên tục để có thể xử trí kịp thời nếu có phản ứng xảy ra, đặc biệt là phải chuẩn bị đầy đủ các điều kiện để xử trí sốc phản vệ.
Tiêm vacxin phối hợp
Kháng thể do tiêm huyết thanh sẽ phát huy hiệu lực ngay sau khi tiêm, nhưng chỉ tồn tại một thời gian ngắn. Hiệu giá kháng thể này giảm nhanh trong mấy ngày đầu, sau đó giảm chậm hơn nhưng cũng sẽ bị loại trừ hết sau khoảng 10 đến 15 ngày, do phản ứng với các kháng nguyên vi sinh vật và do bị cơ thể chuyển hóa. Việc tiêm vacxin phối hợp nhằm kích thích cơ thể tạo ra miễn dịch chủ động thay thế lúc miễn dịch thụ động do tiêm huyết thanh hết hiệu lực.
Giới thiệu về huyết thanh miễn dịch
Nguyên lý sử dụng huyết thanh
Dùng huyết thanh miễn dịch là đưa vào cơ thể kháng thể có nguồn gốc từ người hay động vật, giúp cho cơ thể có ngay kháng thể đặc hiệu chống lại tác nhân gây bệnh.
Nguồn kháng thể
Bào chế từ huyết thanh động vật
Đầu tiên, động vật được tiêm vacxin, sau đó chúng có thể được tiêm chính vi sinh vật gây bệnh để kích thích sản xuất kháng thể mạnh mẽ hơn. Khi hiệu giá kháng thể trong huyết thanh đạt mức cao nhất, thì lấy máu để lấy huyết thanh đem bào chế.
Ngày nay, việc sử dụng huyết thanh động vật ngày càng giảm đi vì tỷ lệ gây ra phản ứng cao hơn hẳn so với kháng thể được sản xuất từ huyết thanh người.
Bào chế từ huyết thanh người
Globulin miễn dịch bình thường
Globulin miễn dịch bình thường được bào chế từ huyết thanh người khỏe mạnh hoặc từ máu rau thai. Mỗi lần được bào chế từ hàng nghìn mẫu huyết thanh, do đó không có sự khác nhau đáng kể về hiệu giá kháng thể giữa các lần sản xuất.
Globulin miễn dịch đặc hiệu
Globulin miễn dịch đặc hiệu được bào chế từ máu của những người mắc bệnh nhiễm trùng đã khỏi, hoặc từ máu của những người khỏe mạnh mới được tiêm chủng tăng cường. Trong globulin miễn dịch đặc hiệu, nồng độ kháng thể chống lại một loại vi sinh vật cụ thể (đặc hiệu), thường cao gấp hàng chục lần trong globulin miễn dịch bình thưòng.
Các phản ứng do tiêm huyết thanh
Nói chung loại globulin miễn dịch có nguồn gốc từ người đã được tinh chế cao và đưa vào cơ thể bằng đường tiêm bắp ít gây ra các phản ứng nguy hiểm. Tuy nhiên cần phải lưu ý rằng, tỷ lệ phản ứng do tiêm huyết thanh cao hơn nhiều so với phản ứng do tiêm chủng vacxin. Những phản ứng khi tiêm huyết thanh do hai cơ chế chính:
1) do cơ thể phản ứng với các thành phần kháng nguyên lạ, nhất là đối với các huyết thanh chưa được tinh chế cao;
2) do cơ thể sản xuất kháng thể chống lại chính globulin miễn dịch.
Phản ứng tại chỗ
Nơi tiêm có thể bị đau, mẩn đở. Những phản ứng này thường nhẹ, không gây nguy hiểm và sẽ hết sau một ít ngày.
Phản ứng toàn thân
Bệnh nhân có thể bị sốt, rét run, khó thở, đau các khớp; một số trường hợp có thể bị nhức đầu và nôn. Sốc phản vệ là phản ứng nguy hiểm nhất. Nếu tiêm huyết thanh lần đầu, phản ứng thường xuất hiện sau 10 đến 14 ngày. Nếu tiêm huyết thanh lần thứ hai, phản ứng có thể xảy ra ngay sau khi tiêm đến sau một vài ngày, tuỳ thuộc vào lượng kháng thể do cơ thể sinh ra ởlần tiêm trước còn nhiều hay ít.
Các triệu chứng của sốc phản vệ như khó thở do phù nề đườnghô hấp trên và co thắt thanh quản; ngứa toàn thân; nổi mày đay và ban sần khắp người; sưng mắt. Bệnh nhân có thể đau bụng và bí đái do các cơ trơn bị co thắt.
Ngoài ra còn gặp các triệu chứng do phức hợp kháng nguyên kháng thể đọng lại trong các tiểu động mạnh như viêm cầu thận, viêm cơ tim, van tim, viêm khớp…
Đọc thêm tại
Các vi sinh vật thường kí sinh ở cơ thể người
Các vi sinh vật trên da và niêm mạc
Ở da chủ yếu là cầu khuẩn Gram dương, điển hình là các tụ cầu có ở một sốvùng nhất định của cơ thể, phần lớn ởda đầu, họng… Ngoài ra còn có các trực khuẩn Gram dương như Corynebacterium hoffmanii, Corynebacterium xerosis, Corynebacterium minussinum.
Các vi sinh vật ký sinh ở đường tiêu hóa
Vi sinh vật ký sinh ở miệng
Ở trong miệng khi có bã thức ăn, kèm theo có nhiệt độ thích hợp là điều kiện thuận lợi để cho một số vi sinh vật phát triển. Trẻ mới sinh được vài giờ thì trong miệng đã có những vi sinh vật của ngườimẹ, như tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn sữa, trực khuẩn E. coli… Sau khi sinh từ 2 đến 5 ngày thì ởtrẻ đã có vi khuẩn giống như của người lớn. Trong miệng còn có một sốxoắn khuẩn.
Vi sinh vật trong dạ dày
Trong dạ dày bình thường pH rất thấp (pH = 2) nên có rất ít vi sinh vật, đó là những vi khuẩn từ miệng vào. Vì dạ dày có pH là acid nên vi khuẩn lao có thể sống được. Gần đây nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh có một loại xoắn khuẩn có tên gọi là Helicobactercó khả năng phát triển trong môi trường acid của dạ dày đặc biệt là vùng hang vị. Trong giống này, có Helicobacter pylori là vi khuẩn có khả năng gây viêm loét dạ dày, tá tràng.
Vi sinh vật ở ruột
Trẻ em sau khi sinh được vài giờ đã có vi sinh vật trong ruột. Trẻ em nuôi bằng sữa mẹ, vi sinh vật thường là Bifidobacterium bifidumsau đó là E. coli.Đối vớitrẻ em nuôi bằng sữa bò thì vi sinh vật thường ở ruột có những loại như người lớn.
Do cấu trúc và chức năng của từng đoạn ruột có khác nhau nên số lượng cũng như chủng loại vi sinh vật cũng khác nhau. Ở ruột già có khoảng 70% là E. Colirồi đến trực khuẩn Proteus,cầu khuẩn đường ruột; trực khuẩn có vỏ, sinh hơi như Klebsiella, Enterobacter và một sốvi khuẩn kỵ khí
Vi sinh vật ở đường hô hấp
Vi sinh vật ở mũi
Ở mũi có nhiều trực khuẩn giả bạch hầu và tụ cầu, đáng chú ý là tụ cầu vàng. Có đến 20 – 50% người lành mang tụ cầu vàng trong mũi và tỷ lệ này còn cao hơn nữa ởnhững người làm việc ở trong bệnh viện.
Vi sinh vật ở họng mũi
Ở hầu thì vi sinh vật về chủng loại và sốlượng khá phong phú do từ miệng lan truyền như phế cầu, s. viridans, H. influenzae, Nesseriahoại sinh…
Vi sinh vật ở khí quản và phế quản
Do cấu tạo sinh lý có niêm dịch, đại thực bào nên ở đường hô hấp dưới thường không có vi sinh vật.
Vi sinh vật ở bộ máy sinh dục, tiết niệu
Trong điều kiện bình thưòng, chỉ có bên ngoài bộ máy sinh dục, tiết niệu mới có vi sinh vật. Nam giới thường có Mycobacterium smegmatis; lỗ niệu đạo có tụ cầu, trực khuẩn Gram âm. Nữ giới, có thể có tạ cầu, trực khuẩn giả bạch hầu, cầu khuẩn đường ruột, trực khuẩn E. Colivà thường không có vi sinh vật gây bệnh.Trong âm đạo của thiếu nữ khi dịch tiết ra hơi kiềm thì có tụ cầu và trực khuẩn giả bạch hầu. Đến tuổi có kinh nguyệt, dịch tiết ra là acid thì vi sinh vật thưòng gặp là trực khuẩn Lactobacillus hay trực khuẩn Doderlein.
Vi sinh vật ở niêm mạc mắt
Niêm mạc mắt thường thấy trực khuẩn niêm mạc hoặc tụ cầu da (S. epidermidis).
Vi sinh vật ở bộ máy tuần hoàn và phủ tạng
Bình thường trong bộ máy tuần hoàn và các phủ tạng không có vi sinh vật.
Khái niệm nhiễm trùng bệnh viện
Nhiễm trùng bệnh viện là bệnh mắc thêm sau khi vào viện 48giờ hoặc là bệnh nhiễm trùng mắc phải do khám, chữa,chăm sóc người bệnh đang nằm điều trị tại bệnh viện.
Ví dụ người thầy thuốc khám và điều trị cho bệnh nhân SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) tại bệnh viện, và sau đó, bị mắc bệnh SARS hoặc ngườinhà đến chăm sóc bệnh nhân SARS rồi mắc bệnh SARS; hoặc một bệnh nhân vào viện với một lý do gẫy xương đùi kín, sau khi vào viện được tiến hành phẫu thuật và bị nhiễm trùng, đó là nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện. Như vậy, lây nhiễm ở bệnh viện (nhiễm trùng bệnh viện) có nghĩa là loại trừ các bệnh đang có hoặc đang ủ bệnh khi vào viện và cũng bao hàm cả một số bệnh phát ra sau khi ra viện. Tuy vậy, có những bệnh phát ra sau khi ra viện hàng tháng vẫn được coi là nhiễm trùng bệnh viện, ví dụ một bệnh nhân bị viêm xương do sự tiến triển âm ỉ của việc đóng đinh nội tủy, sau khi ra viện một vài tháng mới biểu hiện viêm xương do nguyên nhân đóng đinh không vô khuẩn. Hoặc một bệnh nhân sau khi nằm điều trị ở bệnh viện với một bệnh khác, sau khi ra viện về nhà xuất hiện viêm gan, trường hợp này cũng được coi là nhiễm trùng bệnh viện. Bởi vì thời gian ủ bệnh của bệnh viêm gan có thể từ 3 tuần đến 3 tháng.
Đồng thời tất cả những người thường xuyên hay có mặt trong chốc lát như y tá, hộ lý, nhân viên văn phòng của bệnh viện, ngay cả các bác sĩ… đều có thể mang mầm bệnh từ nơi khác đến. Các bệnh dễ lây ở bệnh viện gồm các bệnh SARS, bệnh ngoài da, sốt phát ban, sốt sau đẻ, bệnh đường ruột, viêm họng, viêm xoang, viêm phổi, bệnh lao v.v…Nhiễm trùng bệnh viện thường gặp là nhiễm trùng ngoại khoa, nhiễm trùng bỏng và các bệnh truyền nhiễm (HIV, HBV).
Những đối tượng và một số vi sinh vật thường gặp nhiễm trùng bệnh viện
Những đối tượng có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện
Những đối tượng có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện là những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch làm giảm khả năng đề kháng của cơ thể bởi các lý do chính sau đây:
- Bị các bệnh của cơ quan miễn dịch.
- Dùng các thuốc giảm miễn dịch, ví dụ dùng các thuốc điều trị bệnh ungthư.
- Sau phẫu thuật hoặc sau mắc một bệnh nặng hoặc đang mắc một bệnh mạn tính.
- Ngườicó tuổi nằm điều trị ở bệnh viện lâu ngày, hoặc trẻ em còi xương, suy dinh dưỡng, bị bệnh ỉa chảy kéo dài.
- Nhân viên bệnh viện thường xuyên tiếp xúc với vi sinh vật gây bệnh, trong khi cơ thể có sức đề kháng kém, tình trạng vệ sinh và bảo hộ lao động chưa được cải thiện.
Một số vi sinh vật thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện
Vi khuẩn: mọi loài vi khuẩn đều có thể gây nhiễm trùng bệnh viện với tỷ lệ khác nhau và hay gặp nhất là các loài sau đây:
- Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaeae): họ vi khuẩn đường ruột đứng hàng đầu trong NTBV và hay gặp nhất là E. colivà nhóm KES {Klebsiella -Entrobacter-Serratia).
- Họ cầu khuẩn: trong số các cầu khuẩn thì tụ cầu là thường hay gặp hơn cả trong các loại bệnh NTBV nhưng thường chiếm tỷ lệ cao nhất la tụ cầu vàng (S. aureus),rồi đến tụ cầu da {S. epidermidis ) và tụ cầu hoại sinh {S. saprophyticus).Họ Pseudomonadaceae: trong họ Pseudomonadaeeae thì loài Pseudomonas aeruginosa thường chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại bệnh nhiễm trùng bệnh viện.
- Ngoài ra có thể gặp nhiễm trùng bệnh viện do Acinetobacter (điển hình là loài A. baumannii), H. influenzaevà Listeria {Listeria có tỷ lệ gập cao nhất là L. monocytogenes).
Virus
Virus cũng có thể gây nên NTBV, điển hình nhất là virus HIV, virus viêm gan (A, B,C); virus cúm, virus sởi, virus thuỷ đậu…
Vi nấm
Vi nấm cũng có thể gặp trong NTBV, loài hay gặp nhất là Candia albicans. Ngoài NTBV do vi khuẩn, virus, vi nấm ngườita còn gặp nhiễm ký sinh trùng bệnh viện. Thông thường có 2 dạng: bệnh nhân hoặc thầy thuốc hoặc người chăm sóc bệnh nhân là những đối tượng mang ký sinh trùng và bị mắc bệnh ký sinh trùng trong thời gian khám, chữa bệnh, chăm sóc bệnh nhân và nằm điều trị tại bệnh viện. Loại thứ hai là loại ký sinh trùng đường ruột. Loài hay gặp là Entamoeba histolytica gây bệnh kiết lỵ (còn gọi là lỵ amip). Amip vào người, ký sinh ở ruột dưới dạng bào nang, khi sức đề kháng của cơ thể giảm sút chúng sẽ biến thành dạng hoạt động có thể xâm nhập vào tế bào để gây bệnh.
Mục đích sử dụng và các phản ứng kết gộp của phản ứng KN -KT
Mục đích sử dụng phản ứng KN-KT
Chẩn đoán các bệnh nhiểm trùng
Chẩn đoán trực tiếp
- Xác định tên vi sinh vật bằng kháng huyết thanh mẫu (huyết thanh có loại KT đã biết).
- Phát hiện trực tiếp KN của vi sinh vật có trong bệnh phẩm.
Chẩn đoán gián tiếp:
Dùng KN mẫu (đã biết tên) để phát hiện KT đặc hiệu trong các dịch cơ thể, thường là trong huyết thanh (HT), vì vậy còn được gọi là phản ứng HT học.
Nghiên cứu dịch tễ học của các bệnh nhiễm trùng
- Điều tra tình tình nhiễm một loại vi sinh vật nào đó thông qua việc điều tra KT trong HT của mẫu nghiên cứu. Tuy nhiên đây chỉ là một trong nhiều nội dung nghiên cứu dịch tễ học.
- Định loại vi sinh vật
Dùng kháng HT mẫu chống lại các nhóm hoặc các týp vi sinh vật để định nhóm, định týp. Phương pháp này cho phép hiểu biết về cấu trúc KN của vi sinh vật, có thể xếp chúng thành các týp HT.Nghiên cứu sự đáp ứng của cơ thể với KN vi sinh vật
Một trong những nghiên cứu thuộc loại này là đánh giá hiệu lực đáp ứng miễn dịch của một vacxin. Đây là việc nhất thiết phải làm trước khi thử nghiệm hiệu lực bảo vệ của vacxin.
Nhận định kết quả và các phản ứng kép gộp KN-KT
Bất kỳ PƯ kết KN-KT nào cũng nhằm mục đích xác định KT hoặc KN, có thể là định tính hoặc định lượng.
Định tính
Kết quả định tính chỉ cho biết trong mẫu xét nghiệm có hay không có KT hoặc KN. Có những trường hợp chỉ cần định tính đã có giá trị chẩn đoán. Đó là các trường hợp xác định những KN hoặc KT mà bình thường không có trong những mẫu xét nghiệm lấy từ người khỏe mạnh. Ngược lại đối vớinhững loại KN hoặc KT có thể tìm thấy cả ởngười bình thường thì chỉ định lượng mới có giá trị chẩn đoán.
Định lượng
Trong mục này chỉ trình bày việc nhận định kết quả định lượng trong chẩn đoán HT (phương pháp chẩn đoán gián tiếp các bệnh nhiễm trùng qua việc xác định KT trong HT).
Hiệu giá KT:
Hiệu giá KT phản ánh nồng độ KT trong HT. Hiệu giá KT là độ pha loãng HT lớn nhất mà PƯ còn dương tính. Trong một số trường hợp, hiệu giá KT còn được tính bằng đơn vị KT có trong một đơn vị thể tích HT.
Sau khi xác định hiệu giá KT, việc đánh giá kết quả phải dựa vào hiệu giá ranh giới (ngưỡng) giữa bình thường và bệnh lý, vì người khỏe bình thưòng vẫn có thể có KT chống lại một số vi sinh vật. Tuy nhiên không phải cứ có hiệugiá KT cao hơn ngưỡng là bệnh lý, và ngược lại cứ thấp hơn là người lành. Hiệu giá KT càng cao hơn ngưỡng thì khả năng mắc bệnh càng lớn, càng thấp hơn ngưỡng thì khả năng mắc bệnh càng ít. Việc xác định hiệu giá KT ởmột thời điểm thường chưa đủ để có kết luận chắc chắn, cần phải tiến hành 2 lần ở2 thời điểm cách nhau từ 7 đến 10 ngày để tìm động lực KT.
Động lực KT
- Là đại lượng đặc trưng cho mức độ thay đổi hiệu giá KT theo thời gian.
- Động lực KT là thương số (không phải là hiệu số) giữa hiệu giá KT lần thứ hai và lần thứ nhất. Khi KT đang tăng thì động lực lớn hơn 1. Khi KT không thay đổi thì động lực bằng 0.
- Khi KT đang giảm thì động lực nhỏ hơn 1. Mặc dù về lý thuyết khi động lực KT lớn hơn 1 là đang có KN kích thích cơ thể hình thành KT, nhưng trên thực tế động lực KT ít nhất phải bằng 4 (tức là tăng 2 bậc khi HT được pha loãng bậc 2) mỗi có giá trị chẩn đoán chắc chắn là bệnh nhân đang mắc bệnh nhiễm trùng. Khi xét nghiệm lần thứ hai nếu hiệu giá KT chỉ tăng hơn lần thứ nhất 1 bậc thì chưa chắc đã phải là KT tăng thực sự hay chỉ do sai số kỹ thuật.